Formulaire PacteVet étudiant (stage ruraux)

Demande de prime PACTE-VET - étudiant
Stage volontaire en milieu rural

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Votre e-mail *

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Université / établissement d’enseignement *

Année d’étude *

Êtes-vous actuellement inscrit·e comme étudiant·e en médecine vétérinaire ?

Oui

Non

Joindre une attestation de statut d’étudiant·e vétérinaire*

Merci de joindre votre attestation en format PDF.

Nom et prénom du vétérinaire qui vous accueillera *

Numéro d’inscription du vétérinaire à l’Ordre *

Nom de la structure / cabinet vétérinaire *

Adresse de la structure *

Date de début du stage *

Date de fin du stage *

Nombre de jours de stage *

Le stage est-il réalisé pendant une période de congé et en dehors de votre cursus obligatoire ? *

Oui

Non

S'agit-il d'un stage volontaire auprès d'un vétérinaire exerçant en milieu rural ? *

Oui

Non

Titulaire du compte bancaire *

IBAN *

Joindre votre RIB *

Merci de joindre votre document en format PDF.
Le RIB doit permettre de vérifier que le compte bancaire indiqué appartient bien au demandeur.

Attestation de stage signée par le vétérinaire *

Merci de joindre votre attestation en format PDF.
Joignez l'attestation complétée et signée par le vétérinaire confirmant votre présence au sein de sa structure pendant la période indiquée.

Je certifie que les informations communiquées sont exactes. *

Je confirme avoir pris connaissance des conditions d’octroi de la prime ACTE VET et les accepter. *

J’autorise l’UPV à vérifier les informations et documents transmis dans le cadre du traitement de ma demande. *

Une information complémentaire à nous transmettre ? Indiquez-la ici.

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